Работа ДМС в условиях нового законодательства

18 апреля на площадке экспертов страхового бизнеса «Деловой эксперт» состоялся круглый стол «Работа ДМС и лечебных учреждений в условиях нового законодательства», в работе которого принял участие президент Ассоциации частных клиник Москвы, вице-президент руководитель НП ОПОРЫ РОССИИ Александр Грот, а также эксперты ведущих лечебных учреждений, работающих по договорам ДМС и представители крупнейших медицинских страховщиков.

Целью встречи было совместное изучение участниками процесса ДМС сути последних изменений законодательных и нормативных документов. В частности, участники встречи обсудили закон «Об охране здоровья граждан» в части предоставления платных услуг, введение и осуществление с 2015 года контроля за исполнением законодательства в разделе оказания услуг в соответствии с порядками и стандартами, в частности, усиления государственного контроля над соблюдением ЛПУ порядков и стандартов ведения больных.

Участники круглого стола проанализировали перспективы применения законодательства в 2015 г. и развитие платных медицинских услуг в новых экономических условиях, в том числе: как законодательные изменения будут отражены во взаимодействии лечебных учреждений и страховщиков ДМС, как будет построена работа по договорам ДМС с 2015 года и т.д.

В своем докладе Александр Грот более подробно остановился на стандартах медицинской помощи, объяснив, что в его понимании: «стандарт – эталон качества», соблюдение которого сокращает количество правонарушений при оказании медпомощи. Основное звено в отношении между страховой компанией и ЛП – это пациент, а понятие качество является одним из основных принципов охраны здоровья.

«Мы проанализировали и выявили, что выявление правонарушений при оказании медпомощи немыслимо без выполнения требований стандартов. Учитывая всю информацию, я считаю, что необходимо следовать протоколам и стандартам, независимо от того, кто платит за пациента – он сам, или государство по ОМС, или ДМС», – отметил А.Грот. Дальше возникает вопрос, как регламентировать взаимоотношения между клиникой и страховой компанией по ДМС. В стандарте составлена модель пациента, для каждой услуги приведена кратность предоставления услуг. При 100% кратности услуга должны быть оказана обязательно. Услуги, приведенные в стандарте с меньшим процентом, рассматриваются как дополнительные, их необходимо обосновывать.

«Страховые компании обычно предлагают нам ранжировать определенные услуги, устанавливать некоторые количественные ограничения в один из случаев: часть услуг отказываем однозначно, часть согласованием письмом, часть по телефону, часть четко включена в программу. Когда мы накладываем стандарты, то мы получаем некий ранжированный пакет под конкретного пациента», – объяснил вице-президент ОПОРЫ.

По его словам, в случае назначения пациенту дополнительных услуг, которые в стандарте не являются 100%, эти назначения должны быть подробно обоснованы врачом с обоснованием в меддокументации и согласованы со страховой компанией.

«В случае, когда услуги обязательны по стандарту, но не предусмотрены программой ДМС, предположим, что такие возможны, врач сообщает пациенту о необходимости данной услуги. И дальше есть возможность получить данные услуги по ОМС, если медорганизация работает по ОМС или за дополнительную плату, если это частная медорганизация, и она не работает по ОМС», – продолжил президент Ассоциации частных клиник Москвы.

Основной вопрос, как информировать врачей. «Я считаю, что врач должен знать все базовые документы, и обязанность администрации, чтобы врач их знал. Он должен знать программы СК, стандарты и протоколы», – подчеркнул А.Грот, добавив, что знание стандартов снижает вероятность лимитированных ошибок врача.

«Работа по стандарту упрощает взаимоотношения между клиникой и страховой компанией, делает их более понятными. Это ориентир в плане объемов медпомощи. Очень важно для партнерских отношений, чтобы была договоренность по этому, ранжированному пакету», – заметил А.Грот, уточнив, что надежность и предсказуемость результатов возможна только тогда, когда у заказчика согласован объем. «В этом случае стандарт, предусмотренный по законодательству – это хорошо, и с ним можно и нужно нормально работать», – заключил он.